Заявление о включении в состав участников Программы "Обеспечение жильем молодых семей" на 2009-2012 годы городского поселения Шаховская Московской области

Приложение N 4 к Положению о включении молодых семей в муниципальную долгосрочную целевую программу городского поселения Шаховская "Обеспечение жильем молодых семей" на 2009-2012 годы

                 _________________________________________
(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  включить  в состав участников Программы молодую семью в составе:
супруг ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ________ N ___________, выданный ___________________________
______________________ "______" _____________ _____ г., проживает по адресу
__________________________________________________________________________;
супруга __________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ________ N ___________, выданный ___________________________
______________________ "______" _____________ _____ г., проживает по адресу
__________________________________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство  о  рождении  (паспорт    для   ребенка,  достигшего  14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия ____________ N _________________, выданное(ый) ______________________
________________________________________________ "____" _________ _____ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство  о   рождении  (паспорт    для  ребенка,  достигшего  14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия ____________ N _________________, выданное(ый) ______________________
________________________________________________ "____" _________ _____ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
С  условиями  участия в Программе ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся)
их выполнять:
1) __________________________________________   ___________   ____________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)       (дата)
2) __________________________________________   ___________   ____________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)       (дата)
3) __________________________________________   ___________   ____________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)       (дата)
4) __________________________________________   ___________   _____________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)       (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление  и  прилагаемые  к  нему  согласно  перечню документы приняты
"______" _______________ 20___ г.

_______________________________   _______________   _______________________
(должность лица,              (подпись, дата)    (расшифровка подписи)
принявшего заявление)

Источник - Постановление главы городского поселения Шаховская Шаховского муниципального района МО от 16.04.2009 № 89-П